Contoh Surat Pernyataan sebagai Form Kesepakatan

SURAT PENYATAAN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama Orang tua : Muhammad Abdul Aziz

2.      Pekerjaan Orang tua : Dosen

3.      Alamat Orang tua : Jl. Bringin No. 12, Surabaya

4.      Nama Siswa : Muhammad Fatihul Qulub

5.      Jenis kelamin : Laki-laki

6.      Diterima di kelas : SD Muhammadiyah  4 Surabaya

7.      Hubungan keluarga : Anak

——————————————-M E N Y A T A K A N———————————–

Selaku Orang tua / Wali Siswa  dari Muhammad Fatihul Qulub :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk mematuhi kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah, pelaksanaan Wiyatamandala, dan seluruh Tata Tertib Sekolah.
2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama.
3. Apabila siswa tersebut di atas tidak memenuhi persyaratan dari pernyataan nomor 1 dan 2 di atas, maka kami tidak berkeberatan siswa tersebut di atas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada saya apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya
sehingga tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

4. Bersedia mengkuti kegiatan bulanan untuk mendatangi seminar parenting di sekolah.

5. Bersedia membimbing dan mengawasi anak melakukan pembelajaran BTA di rumah.

Surabaya, 09 Juli 2012

Hormat Saya,

(Muhammad Abdul Aziz)